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＿＿＿＿公安局遣送出境决定书
＿＿公（＿＿＿＿）遣字[＿＿＿＿]第＿＿号
违法行为人＿＿＿＿＿＿＿＿性别＿＿出生日期 ＿＿＿＿＿＿ 国籍/地区＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
证件名称及号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
因 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，根据＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ，决定予以遣送出境，自 年 月 日起执行。
（公安机关印章）
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