文书名称：公民民事合同纠纷起诉状

没收保证金决定书

＿＿公(＿＿＿＿)行没字[＿＿＿＿]第＿＿号

　　因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ，根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第一百一十条的规定，决定没收保证金交纳人＿＿＿＿于＿＿＿＿年＿＿月＿＿日交来的保证金＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿元（大写＿＿＿＿＿＿）。
　　如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿__申请行政复议或者在三个月内依法向＿＿＿＿＿＿人民法院提起行政诉讼。     

 ＿＿ ＿＿年＿＿月＿＿日
（公安机关印章）

　　保证金交纳人（签名）：＿＿＿＿
　　＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
　　 一式两份， 一份交保证金交纳人，一份附卷